La Comunidad asturiana ha aprobado un Decreto a través del cuál se pretende mejorar la protección de los datos médicos de los pacientes e incrementar la seguridad de los profesionales sanitarios en el desarrollo de su actividad. Esto afecta a la sanidad privada y a la pública y en el mismo se incluyen todos los contenidos que es necesario incorporar a los documentos.

Así, se regula por primera vez en Asturias la forma de utilización de la historia clínica y la documentación médica de pacientes. En esta norma se indica el contenido que debe tener esta documentación, para qué se puede utilizar y los casos, condiciones y limitaciones de cesión y acceso a esos datos médicos.

Decreto sobre historia clínica y documentación sanitaria

Este Decreto, que se publicará próximamente en el Boletín Oficial del Principado de Asturias, es aplicable tanto a la sanidad pública como a la privada. En él se especifica el contenido de la historia clínica, indicando lo que no es necesario incluir en ellas.

Historia clínica

El Decreto establece las condiciones para poder acceder a las historias clínicas, respetando la intimidad de las personas y el derecho a la confidencialidad de los pacientes respecto a su enfermedad o a su ingreso.

Se define la historia clínica como el conjunto de documentos en los que se incluyen las valoraciones, informaciones y datos de cualquier tipo referidos a la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Debe incorporar toda la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente y la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en la asistencia.

La principal función de la historia clínica es servir de ayuda en la asistencia sanitaria por lo que debe incluir todos aquellos datos que posibiliten un conocimiento actual y cierto del estado de salud del paciente. También tiene otras funciones como su uso para fines de salud pública, epidemiológicos, de investigación o judiciales.

Únicamente debe existir una historia clínica por paciente, integrando en todo lo posible los documentos que la forman y siguiendo un orden cronológico en el registro de los procesos de asistencia. En esa historia clínica debe indicarse también:

Otra documentación sanitaria

En la norma se especifica también la forma en que debe cumplimentarse esa documentación médica y lo que debe incluirse obligatoriamente. Igualmente se regulan otros documentos complementarios como los referidos a tratamientos o diagnósticos y pruebas, se establece la creación de un Comité Director de Seguimiento de la Historia Clínica y se regulan los documentos que deben someterse a una especial custodia y el uso de la historia clínica resumida.

Protección de datos sanitarios

Uno de los principales apartado de la norma es aquel referido al acceso a esos datos sanitarios y los límites a ese acceso y uso. En relación a esto, la norma indica que todos los datos contenidos en la historia clínica son confidenciales y todas aquellas personas que puedan acceder a los mismos tienen un deber de secreto. El acceso solo se justificará para el cumplimiento de los fines específicos que se hayan establecido.

Los datos de salud son considerados por la normativa de Protección de datos, como especialmente protegidos por lo que estos datos están sujetos a lo establecido en esa normativa.

Dentro de los fines que justifican esos accesos, aparte del propio acceso por parte del paciente, están:

  • Epidemiológicos
  • Salud pública
  • Judiciales
  • Investigación o docencia
  • Gestión y administración
  • Evaluación
  • Acreditación
  • Planificación

Por último, en este Decreto se regula también qué deben incluir y cómo deben gestionarse otros documentos médicos como los informes de alta, certificados médicos, informes de urgencias u otros documentos referidos a la salud de los pacientes. Y establece la forma en la que deben almacenarse y conservarse estos documentos, incluso después del fallecimiento del paciente.

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